Monopolaire radiofrequentie

Warmte uit de weerstand van het weefsel

Een laser heeft een chromofoor nodig: een stof die het licht opneemt. Radiofrequentie heeft dat niet nodig. Het is een wisselstroom van honderdduizenden tot enkele miljoenen trillingen per seconde die door het weefsel loopt. Hoeveel warmte die stroom opwekt, hangt af van de elektrische eigenschappen van het weefsel, niet van de kleur ervan ^[1].

Bij deze frequenties gedraagt weefsel zich vooral als een weerstand. De ionen in het weefselvocht bewegen mee met het wisselende veld, en de wrijving die ze daarbij ondervinden, wordt warmte. Die warmte ontstaat vooral waar de stroom het dichtst samenkomt: vlak onder de actieve elektrode ^[2].

Hoe de warmte zich over de huidlagen verdeelt, hangt ook af van hoe die lagen liggen. Liggen twee lagen boven elkaar, zoals de dermis boven het vet, dan loopt dezelfde stroom door beide en warmt de laag die het slechtst geleidt het sterkst op. Lopen twee wegen naast elkaar, zoals de bindweefselschotten tussen de vetkwabjes, dan kiest de stroom vooral de weg die het best geleidt, en warmt die weg het meest op.

De elektroden bepalen waar de warmte komt

Bij monopolaire RF zit één actieve elektrode in het handstuk. De stroom loopt door het lichaam naar een neutrale elektrode: een plakelektrode elders op het lichaam ^[3]. Die is veel groter dan de actieve elektrode, zodat de stroom zich daar over een groot oppervlak verdeelt en de huid er nauwelijks opwarmt ^[2]. Monopolaire RF reikt dieper dan bipolaire RF ^[3] en verwarmt een volume weefsel onder de elektrode: de dermis en, dieper, de bindweefselschotten in het onderhuidse vet.

Bij bipolaire RF zitten beide elektroden in het handstuk en loopt de stroom alleen tussen die twee. De warmte blijft daardoor oppervlakkiger: in theorie reikt ze hooguit tot ongeveer de helft van de afstand tussen de elektroden ^[4].

Bij RF-microneedling brengen naalden, vaak geïsoleerd tot op de punt, de energie op een gekozen diepte in de dermis. Rond elke naald ontstaat een kleine coagulatiezone, terwijl de opperhuid grotendeels gespaard blijft. RF-microneedling werkt meestal bipolair, ook bij Genius. RF-microneedling is een fractionele behandeling met kleine wondjes; monopolaire RF opent de huid niet.

Wat de diepte bepaalt

Hoe lager de frequentie, hoe dieper RF-energie doordringt ^[3]. Klassieke monopolaire toestellen werken op 6,78 MHz ^[5]. Ook de grootte van de tip telt: met kleine tips bereik je kleine zones zoals het ooggebied, maar de energie reikt er minder diep mee ^[6].

XERF heeft drie dieptestanden: Shallow, Middle en Deep. In een dierstudie gaven de standen Shallow en Middle alleen 6,78 MHz af ^[7]; in de stand Deep geeft één shot 6,78 MHz en daarna 2 MHz af ^[8]. Het idee achter de combinatie is dat elke frequentie op een andere diepte werkt. In een computermodel, deels opgesteld door medewerkers van de fabrikant, verwarmde 2 MHz bij gelijke energie breder en dieper in het vet; 6,78 MHz concentreerde de warmte meer langs de bindweefselschotten ^[7]. Dat is een berekening: in de dierstudie viel 2 MHz niet los van 6,78 MHz te testen ^[7].

Volgens de brochure van Cynosure Lutronic behandelt de stand Deep alle lagen tot aan de SMAS, de laag van spieren en peesvlies onder het onderhuidse vet. Hoe diep de warmte bij mensen werkelijk reikt, is in de gepubliceerde studies niet gemeten.

Collageen trekt samen en wordt vernieuwd

Onderzoek op dierlijk peesweefsel en menselijke buikhuid laat zien hoe de warmte op collageen werkt: de vezels trekken meteen samen, en de gecontroleerde thermische schade zet daarna de aanmaak van nieuw collageen in gang ^[9].

Klinisch past dat bij wat onderzoekers in een multicenterstudie met een klassiek monopolair toestel zagen: een vroege verstrakking die in de maanden daarna verder toenam. Zij verklaarden dat als een direct effect van de warmte, gevolgd door herstel van het weefsel ^[10]. In een Japanse studie was het resultaat na zes maanden duidelijker dan na drie ^[11].

Koeling, contact en opgebouwde warmte

Omdat de stroom vlak onder de elektrode het dichtst samenkomt, ontstaat daar ook de meeste warmte ^[2]. Monopolaire toestellen koelen daarom het huidoppervlak tijdens de behandeling, zodat de epidermis beschermd blijft terwijl de diepere lagen opwarmen. XERF koelt de elektrode, en via de elektrode de huid, met korte stoten koelgas ^[7]; Cynosure Lutronic noemt dat geïntegreerde cryogene koeling. Volgens de fabrikant meet het toestel ook continu de weerstand van de huid en past het de energieafgifte daarop aan (Accurate Impedance Feedback). Het bewaakt in realtime ook de temperatuur van het huidoppervlak. Volgens de klinische studie onderbreekt het de RF-afgifte automatisch als het huidoppervlak warmer wordt dan 43 °C; geen enkele behandeling bereikte die grens ^[8].

Ook het contact tussen elektrode en huid telt. Ligt de tip niet volledig op de huid, dan concentreert de stroom zich op een kleiner oppervlak. In een Japanse studie werden twee gevallen van blaren met pigmentverschuiving vermoedelijk aan slecht contact toegeschreven ^[3].

Warmte opbouwen in meerdere passages

De eerste monopolaire behandelingen gebruikten kleine tips, een hoge energie en één passage. Bij Thermage verschoof de techniek daarna naar grotere tips, een lagere energie en meerdere passages, met als leidraad de warmte die de patiënt voelt. In een enquête bij veertien artsen, zonder statistische analyse, gaf die nieuwe techniek vaker een direct zichtbare verstrakking en vonden veel minder patiënten de behandeling te pijnlijk ^[12].

In de klinische studie naar XERF wisselden glijdende en stempelende passages elkaar af ^[8]. De behandelprotocollen leggen het aantal passages, de overlap en het eindpunt van de behandeling vast.

Wie er het meest aan heeft

Een systematische review vond de hoogste tevredenheid bij patiënten die een bescheiden verjonging zochten ^[13]. Een review over RF in de cosmetische dermatologie concludeert dat RF een alternatief kan zijn voor chirurgie, maar er niet gelijkwaardig aan is ^[14]. Monopolaire RF past daarmee vooral bij een lichte tot matige verslapping, bij patiënten die weinig hersteltijd willen en geen chirurgie.

Bij een donkere huid

RF richt zich niet op melanine in de epidermis en geldt daarom als veilig voor alle huidtypes ^[3]. De klinische gegevens komen vooral uit huidtype III–IV. Bij 85 Japanse vrouwen gaf monopolaire RF een goede verstrakking ^[11][3], en in een studie naar XERF bij twintig Koreaanse vrouwen werden geen bijwerkingen gezien ^[15]. In de tweede XERF-studie zaten ook patiënten met huidtype II en V, zonder aparte resultaten per huidtype. Voor huidtype VI vonden we geen gegevens. Zonder risico is het niet: blaren door slecht contact kunnen bij een donkere huid pigmentverschuiving nalaten ^[3].

Wat er mis kan gaan

Na de behandeling zijn roodheid en zwelling normaal; meestal verdwijnen ze binnen een dag ^[16]. In een retrospectieve analyse van meer dan 600 behandelingen had 2,7% een tijdelijke bijwerking en geen enkele een blijvende ^[16].

Verbranding is het belangrijkste risico. In de vroege studies kwam dat bij een klein deel van de pulsen voor ^[10]; sindsdien werken toestellen met grotere tips, lagere energie en meerdere passages ^[12].

Een tweede risico is verlies van onderhuids vet. Het wordt genoemd bij monopolaire RF op hoge energie, vooral bij slanke patiënten ^[17]. Een systematische review van RF in gelaat en hals beschrijft ook een afname van het gezichtsvet ^[13], maar hoe vaak dat ongewild gebeurt, vonden we niet terug. In de analyse van 600 behandelingen kwam één lichte indeuking op de wang voor, die na 3,5 maand volledig hersteld was ^[16]. In de tweede XERF-studie zagen de onderzoekers na drie maanden geen contouronregelmatigheden of ongewenst volumeverlies. Gemeten aan het huidoppervlak nam het volume af in de mediale delen van het gezicht en eerst toe in de laterale delen; na drie maanden was er netto geen significante verandering. Zij zien daarin een herverdeling van volume ^[8].

De behandeling is niet pijnloos. In de tweede XERF-studie stemden de behandelaars de energie af op lichte tot matige pijn. Zes van de zestien patiënten gaven lichte pijn aan, acht matige en twee ernstige; vier kregen op eigen verzoek een verdovende crème ^[8].

In de tweede XERF-studie waren dit contra-indicaties: een geïmplanteerd elektronisch toestel zoals een pacemaker of defibrillator, zwangerschap en borstvoeding, een actieve infectie of ontsteking van de huid in het behandelgebied, en een actieve maligniteit in dat gebied ^[8]. Dat een elektronisch implantaat op die lijst staat, volgt uit de werking: de stroom loopt door het lichaam naar de neutrale elektrode ^[3]. De volledige lijst staat in de handleiding van het toestel.

Naast andere technologieën

RF-microneedling gebruikt dezelfde energiebron, maar brengt ze via naalden in kleine zones in de dermis. Een systematische review vond verbetering van textuur en verstrakking, met vooral roodheid en zwelling als bijwerkingen ^[18]. Monopolaire RF verwarmt een groter volume onder de elektrode en richt zich vooral op verstrakking. Voor littekens en een onregelmatige textuur is RF-microneedling de technologie om mee te vergelijken. XERF werkt monopolair; Genius is een toestel voor RF-microneedling.

Lasers werken op water of op een chromofoor. Fractionele lasers zoals CO₂, erbium en thulium behandelen een raster van smalle zones die van het huidoppervlak tot in de dermis reiken, en worden ingezet bij textuur, littekens en fijne rimpels. Pigment verbeterde in de tweede XERF-studie niet ^[8]. Voor pigment worden onder meer Q-switched en picosecondelasers gebruikt, op Nd:YAG of alexandriet; de pagina over pigmentatie vergelijkt ze.

Microgefocust ultrageluid, dat wij niet verkopen, legt kleine coagulatiepunten op een vaste diepte in het weefsel ^[3]; monopolaire RF verwarmt een volume onder de elektrode.

Wat de studies naar XERF laten zien

Monopolaire RF wordt al sinds het begin van de jaren 2000 ingezet om de huid zonder chirurgie te verstrakken ^[10][16], en er is veel over gepubliceerd. Een review over niet-ablatieve RF noemt de techniek veilig, goed verdragen en effectief, met bescheiden resultaten. Ze merkt ook op dat veel studies niet gerandomiseerd zijn, geen vergelijkingsgroep hebben en het resultaat subjectief beoordelen ^[14]. Een latere systematische review bundelde 121 studies naar alle vormen van RF in gelaat en hals en vond ook in objectieve metingen een liftend effect, een betere elasticiteit en minder rimpels ^[13].

In de multicenterstudie uit 2003 hing het resultaat sterk af van wie beoordeelde en hoe. Na één behandeling lag de wenkbrauw bij 62% van de gemeten wenkbrauwen minstens 0,5 mm hoger. Onafhankelijke beoordelaars zagen op geblindeerde foto's bij 83% van de zones rond de ogen minstens één punt verbetering op een rimpelschaal. De behandelende artsen, die zonder de foto's van vóór de behandeling oordeelden, zagen een verbetering in 29% van de zones, en de helft van de patiënten was tevreden ^[10]. Een verbetering van één punt is zonder vergelijkingsfoto moeilijk te zien.

Het onderzoek naar XERF zelf is jong. De eerste resultaten passen bij wat van monopolaire RF bekend is: twee dierstudies tonen de verwachte veranderingen in het weefsel. Medewerkers van de fabrikant beschreven in een brief aan de redactie dikkere en kortere collageenbundels en dikkere bindweefselschotten bij varkens, zes uur na de behandeling ^[5]. In een tweede dierstudie, met drie minivarkens, verdikten de dermis en de bindweefselschotten in alle drie de standen, het duidelijkst na 30 dagen, en reikten de veranderingen in de stand Deep dieper ^[7]. De standen kregen daarbij niet dezelfde energie, en er is geen statistische vergelijking.

Bij twintig vrouwen met huidtype III–IV herkenden twee geblindeerde beoordelaars twaalf weken na één behandeling in 80% van de gevallen de foto van na de behandeling; de pijn was licht tot matig en er waren geen bijwerkingen ^[15]. In een tweede studie bij zestien vrouwen waren wenkbrauw en bovenooglid na één en drie maanden meetbaar opgetrokken en verbeterde de huidkwaliteit ^[8].

Onze inschatting: monopolaire RF geeft bij veel patiënten een zichtbare, bescheiden verstrakking die geleidelijk toeneemt. De hersteltijd is kort, en bij een correcte techniek zijn er weinig complicaties. XERF combineert twee frequenties in één shot. Of die combinatie klinisch iets toevoegt ten opzichte van één frequentie, is nog niet onderzocht.