Radiofréquence monopolaire

Une chaleur issue de la résistance du tissu

Un laser a besoin d'un chromophore : une substance qui absorbe la lumière. La radiofréquence n'en a pas besoin. C'est un courant alternatif de plusieurs centaines de milliers à quelques millions d'oscillations par seconde qui traverse le tissu. La quantité de chaleur produite par ce courant dépend des propriétés électriques du tissu, et non de sa couleur ^[1].

À ces fréquences, le tissu se comporte surtout comme une résistance. Les ions du liquide tissulaire suivent les variations du champ, et la friction qu'ils subissent se transforme en chaleur. Cette chaleur naît surtout là où le courant est le plus concentré : juste sous l'électrode active ^[2].

La répartition de la chaleur entre les couches de la peau dépend aussi de leur disposition. Lorsque deux couches sont superposées, comme le derme au-dessus de la graisse, le même courant les traverse toutes deux et c'est la couche la moins conductrice qui chauffe le plus. Lorsque deux trajets sont parallèles, comme les septa conjonctifs entre les lobules graisseux, le courant emprunte surtout le trajet le plus conducteur, et c'est celui-ci qui chauffe le plus.

Les électrodes déterminent où va la chaleur

En radiofréquence monopolaire, la pièce à main contient une seule électrode active. Le courant traverse le corps jusqu'à une électrode neutre : une électrode adhésive placée ailleurs sur le corps ^[3]. Celle-ci est beaucoup plus grande que l'électrode active, si bien que le courant s'y répartit sur une grande surface et que la peau y chauffe à peine ^[2]. La radiofréquence monopolaire agit plus en profondeur que la radiofréquence bipolaire ^[3] et chauffe un volume de tissu sous l'électrode : le derme et, plus profondément, les septa conjonctifs de la graisse sous-cutanée.

En radiofréquence bipolaire, les deux électrodes se trouvent dans la pièce à main et le courant ne circule qu'entre elles. La chaleur reste donc plus superficielle : en théorie, elle ne pénètre pas au-delà d'environ la moitié de l'écartement entre les électrodes ^[4].

Dans le microneedling par radiofréquence, des aiguilles, souvent isolées jusqu'à la pointe, délivrent l'énergie à une profondeur choisie dans le derme. Autour de chaque aiguille se forme une petite zone de coagulation, tandis que l'épiderme est en grande partie préservé. Le microneedling par radiofréquence fonctionne le plus souvent en mode bipolaire, y compris sur le Genius. C'est un traitement fractionné qui crée des micro-lésions ; la radiofréquence monopolaire ne crée aucune effraction cutanée.

Ce qui détermine la profondeur

Plus la fréquence est basse, plus l'énergie de radiofréquence pénètre profondément ^[3]. Les appareils monopolaires classiques travaillent à 6,78 MHz ^[5]. La taille de l'embout compte aussi : de petits embouts permettent d'atteindre de petites zones comme la région péri-oculaire, mais l'énergie pénètre alors moins profondément ^[6].

Le XERF dispose de trois réglages de profondeur : Shallow, Middle et Deep. Dans une étude animale, les réglages Shallow et Middle délivraient uniquement du 6,78 MHz ^[7] ; en réglage Deep, un tir délivre du 6,78 MHz puis du 2 MHz ^[8]. L'idée de cette combinaison est que chaque fréquence agit à une profondeur différente. Dans un modèle informatique, élaboré en partie par des collaborateurs du fabricant, le 2 MHz chauffait, à énergie égale, plus largement et plus profondément dans la graisse ; le 6,78 MHz concentrait davantage la chaleur le long des septa conjonctifs ^[7]. Il s'agit d'un calcul : dans l'étude animale, le 2 MHz ne pouvait pas être testé séparément du 6,78 MHz ^[7].

Selon la brochure de Cynosure Lutronic, le réglage Deep traite toutes les couches jusqu'au SMAS, la couche musculo-aponévrotique superficielle située sous la graisse sous-cutanée. La profondeur réellement atteinte par la chaleur chez l'humain n'a pas été mesurée dans les études publiées.

Le collagène se rétracte et se renouvelle

Des travaux sur du tissu tendineux animal et de la peau abdominale humaine montrent comment la chaleur agit sur le collagène : les fibres se rétractent immédiatement, puis la lésion thermique contrôlée déclenche la production de nouveau collagène ^[9].

Sur le plan clinique, cela concorde avec ce que des chercheurs ont observé dans une étude multicentrique avec un appareil monopolaire classique : un raffermissement précoce qui s'accentuait encore dans les mois suivants. Ils l'ont expliqué par un effet direct de la chaleur, suivi d'une réparation du tissu ^[10]. Dans une étude japonaise, le résultat était plus net après six mois qu'après trois ^[11].

Refroidissement, contact et chaleur cumulée

Comme le courant est le plus concentré juste sous l'électrode, c'est aussi là que naît le plus de chaleur ^[2]. Les appareils monopolaires refroidissent donc la surface de la peau pendant le traitement, afin de protéger l'épiderme pendant que les couches plus profondes chauffent. Le XERF refroidit l'électrode, et par elle la peau, par de brèves bouffées de gaz cryogène ^[7] ; Cynosure Lutronic parle de refroidissement cryogénique intégré. Selon le fabricant, l'appareil mesure aussi en continu la résistance de la peau et y adapte la délivrance d'énergie (Accurate Impedance Feedback). Il surveille également en temps réel la température de la surface cutanée. D'après l'étude clinique, il interrompt automatiquement la délivrance de radiofréquence si la surface de la peau dépasse 43 °C ; aucun traitement n'a atteint ce seuil ^[8].

Le contact entre l'électrode et la peau compte aussi. Si l'embout ne repose pas entièrement sur la peau, le courant se concentre sur une surface plus petite. Dans une étude japonaise, deux cas de phlyctènes avec troubles pigmentaires ont été vraisemblablement imputés à un mauvais contact ^[3].

Accumuler la chaleur en plusieurs passages

Les premiers traitements monopolaires utilisaient de petits embouts, une énergie élevée et un seul passage. Avec Thermage, la technique a ensuite évolué vers des embouts plus grands, une énergie plus faible et plusieurs passages, en se guidant sur la chaleur ressentie par le patient. Dans une enquête auprès de quatorze médecins, sans analyse statistique, cette nouvelle technique donnait plus souvent un raffermissement immédiatement visible, et beaucoup moins de patients jugeaient le traitement trop douloureux ^[12].

Dans l'étude clinique sur le XERF, des passages glissés et des passages en tampon alternaient ^[8]. Les protocoles de traitement définissent le nombre de passages, le chevauchement et le critère de fin du traitement.

Qui en tire le plus de bénéfice

Une revue systématique a trouvé la satisfaction la plus élevée chez les patients qui recherchaient un rajeunissement modeste ^[13]. Une revue sur la radiofréquence en dermatologie esthétique conclut que la radiofréquence peut être une alternative à la chirurgie, sans lui être équivalente ^[14]. La radiofréquence monopolaire convient donc surtout à un relâchement léger à modéré, chez des patients qui souhaitent une éviction sociale minimale et ne veulent pas de chirurgie.

Sur peau foncée

La radiofréquence ne cible pas la mélanine de l'épiderme et est donc considérée comme sûre pour tous les phototypes ^[3]. Les données cliniques proviennent surtout de patients de phototype III–IV. Chez 85 femmes japonaises, la radiofréquence monopolaire a donné un bon raffermissement ^[11][3], et une étude sur le XERF chez vingt femmes coréennes n'a relevé aucun effet indésirable ^[15]. La deuxième étude sur le XERF incluait aussi des patients de phototype II et V, sans résultats distincts par phototype. Nous n'avons pas trouvé de données pour le phototype VI. Le risque n'est pas nul : des phlyctènes dues à un mauvais contact peuvent laisser des troubles pigmentaires sur peau foncée ^[3].

Complications possibles

Après le traitement, rougeur et œdème sont normaux ; ils disparaissent le plus souvent en un jour ^[16]. Dans une analyse rétrospective de plus de 600 traitements, 2,7 % ont entraîné un effet indésirable transitoire et aucun n'a laissé d'effet permanent ^[16].

La brûlure est le principal risque. Dans les premières études, elle survenait pour une faible proportion des impulsions ^[10] ; depuis, les appareils travaillent avec des embouts plus grands, une énergie plus faible et plusieurs passages ^[12].

Un deuxième risque est la perte de graisse sous-cutanée. Elle est mentionnée pour la radiofréquence monopolaire à haute énergie, surtout chez les patients minces ^[17]. Une revue systématique de la radiofréquence au visage et au cou décrit aussi une diminution de la graisse faciale ^[13], mais nous n'avons pas trouvé de données sur la fréquence à laquelle cela se produit de façon involontaire. Dans l'analyse des 600 traitements, une légère dépression de la joue est survenue, entièrement résolue après 3,5 mois ^[16]. Dans la deuxième étude sur le XERF, les chercheurs n'ont observé après trois mois ni irrégularités de contour ni perte de volume indésirable. Mesuré à la surface de la peau, le volume diminuait dans les parties médianes du visage et augmentait d'abord dans les parties latérales ; après trois mois, il n'y avait pas de variation nette significative. Ils y voient une redistribution du volume ^[8].

Le traitement n'est pas indolore. Dans la deuxième étude sur le XERF, les praticiens ajustaient l'énergie pour obtenir une douleur légère à modérée. Six des seize patientes ont signalé une douleur légère, huit une douleur modérée et deux une douleur sévère ; quatre ont reçu à leur demande une crème anesthésiante ^[8].

Dans la deuxième étude sur le XERF, les contre-indications étaient les suivantes : un dispositif électronique implanté comme un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur, la grossesse et l'allaitement, une infection ou inflammation cutanée active dans la zone traitée, et une tumeur maligne active dans cette zone ^[8]. La présence d'un implant électronique sur cette liste découle du mode d'action : le courant traverse le corps jusqu'à l'électrode neutre ^[3]. La liste complète figure dans le manuel de l'appareil.

Face aux autres technologies

Le microneedling par radiofréquence utilise la même source d'énergie, mais la délivre par des aiguilles dans de petites zones du derme. Une revue systématique a constaté une amélioration de la texture et un raffermissement, avec surtout rougeur et œdème comme effets indésirables ^[18]. La radiofréquence monopolaire chauffe un plus grand volume sous l'électrode et vise surtout le raffermissement. Pour les cicatrices et une texture irrégulière, c'est au microneedling par radiofréquence qu'il faut la comparer. Le XERF fonctionne en mode monopolaire ; le Genius est un appareil de microneedling par radiofréquence.

Les lasers agissent sur l'eau ou sur un chromophore. Les lasers fractionnés comme le CO₂, l'erbium et le thulium traitent une grille de zones étroites qui vont de la surface de la peau jusque dans le derme, et sont utilisés pour la texture, les cicatrices et les ridules. Dans la deuxième étude sur le XERF, le pigment ne s'est pas amélioré ^[8]. Pour le pigment, on utilise notamment des lasers Q-switched et picosecondes, au Nd:YAG ou à l'alexandrite ; la page consacrée à la pigmentation les compare.

Les ultrasons microfocalisés, que nous ne commercialisons pas, créent de petits points de coagulation à une profondeur fixe dans le tissu ^[3] ; la radiofréquence monopolaire chauffe un volume sous l'électrode.

Ce que montrent les études sur le XERF

La radiofréquence monopolaire est utilisée depuis le début des années 2000 pour raffermir la peau sans chirurgie ^[10][16], et elle a fait l'objet de nombreuses publications. Une revue sur la radiofréquence non ablative qualifie la technique de sûre, bien tolérée et efficace, avec des résultats modestes. Elle relève aussi que de nombreuses études ne sont pas randomisées, n'ont pas de groupe de comparaison et évaluent le résultat de façon subjective ^[14]. Une revue systématique ultérieure a regroupé 121 études portant sur toutes les formes de radiofréquence au visage et au cou et a constaté, y compris dans des mesures objectives, un effet liftant, une meilleure élasticité et moins de rides ^[13].

Dans l'étude multicentrique de 2003, le résultat dépendait fortement de l'évaluateur et de la méthode. Après un traitement, le sourcil se situait au moins 0,5 mm plus haut pour 62 % des sourcils mesurés. Sur photos en aveugle, des évaluateurs indépendants ont constaté une amélioration d'au moins un point sur une échelle de rides dans 83 % des zones péri-oculaires. Les médecins ayant réalisé les traitements, qui jugeaient sans les photos d'avant traitement, ont constaté une amélioration dans 29 % des zones, et la moitié des patients étaient satisfaits ^[10]. Une amélioration d'un point est difficile à voir sans photo de comparaison.

La recherche sur le XERF lui-même est récente. Les premiers résultats concordent avec ce que l'on sait de la radiofréquence monopolaire : deux études animales montrent les modifications tissulaires attendues. Des collaborateurs du fabricant ont décrit, dans une lettre à l'éditeur, des faisceaux de collagène plus épais et plus courts et des septa conjonctifs plus épais chez le porc, six heures après le traitement ^[5]. Dans une deuxième étude animale, sur trois mini-porcs, le derme et les septa conjonctifs se sont épaissis avec les trois réglages, le plus nettement après 30 jours, et les modifications s'étendaient plus en profondeur avec le réglage Deep ^[7]. Les réglages ne recevaient toutefois pas la même énergie, et il n'y a pas de comparaison statistique.

Chez vingt femmes de phototype III–IV, deux évaluateurs en aveugle ont reconnu, douze semaines après un seul traitement, la photo post-traitement dans 80 % des cas ; la douleur était légère à modérée et il n'y a eu aucun effet indésirable ^[15]. Dans une deuxième étude chez seize femmes, le sourcil et la paupière supérieure étaient mesurablement relevés après un et trois mois, et la qualité de la peau s'était améliorée ^[8].

Notre appréciation : chez de nombreux patients, la radiofréquence monopolaire donne un raffermissement visible et modeste qui s'accentue progressivement. L'éviction sociale est courte et, avec une technique correcte, les complications sont rares. Le XERF combine deux fréquences en un seul tir. Que cette combinaison apporte un bénéfice clinique par rapport à une seule fréquence n'a pas encore été étudié.